AO早期Web予約もこちらからお申込みください 送信ありがとうございました 申込日※必須 ご入力当日の日付をご入力ください。（例 2019/05/12） 私は、貴校AO入試受験予約申込みを希望します。※必須 必ずチェックを入れてください。 はい 志望学科・コースを選んでください,※必須 下記から選んでください。 志望学科・コース 柔道整復学科・スポーツ・ケアⅠ 柔道整復学科・スポーツ・ケアⅡ 鍼灸学科・スポーツ・メディカルはり・きゅうⅠ 鍼灸学科・スポーツ・メディカルはり・きゅうⅡ お名前※必須 例）宝塚花子 ふりがな※必須 例）たからづかはなこ 生年月日※必須 例）1998/07/15 自宅電話番号 例）03-1234-5678 - - 携帯番号※必須 例）090-1234-5678 - - メールアドレス※必須 メールアドレスを入力してください。 郵便番号※必須 例）123-0012 - 都道府県※必須 以下住所※必須 FAX番号 例）03-1234-5678 - - 学校名※必須 高等学校を入力 高等学校の卒業年月又は、卒業見込年月 上記の学校についてどちらかをチェック 卒業 卒業見込 高等学校以外の学校名 高等学校以外（大学・短大・専門学校等） 上記高等学校以外の卒業年月又は、卒業見込み年月 選択してください 上記の高等学校以外についてどちらかをチェック 卒業 卒業見込 所有している医療系資格 医療系資格をお持ちの方はご入力ください 勤務先名称 社会人の方のみご入力してください。 【未成年者のみ】保護者様による確認の有無 未成年の方は必ず保護者様の確認をお願いします。 はい
