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お名前※必須 例)宝塚花子
ふりがな※必須 例)たからづかはなこ
生年月日※必須 例)1998/07/15
自宅電話番号 例)03-1234-5678
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【未成年者のみ】保護者様による確認の有無 未成年の方は必ず保護者様の確認をお願いします。